Amira Ginecóloga Obstetra

I. Para conocerte proporcióname los siguientes datos :

Nombre Completo :

Fecha de nacimiento :

Edad :

DNI :

Celular :

Profesión y/o ocupación :

Lugar de trabajo :

Correo :

Dirección :

Recomendado por : (Opcional)

II. Para entender tu problema de salud respóndeme las siguientes preguntas

¿Cuántos hijos tienes?

¿Cuándo fue tu última regla o menstruación?

¿Qué método anticonceptivo estás usando?

¿Desde cuándo estas con las molestias?

¿Cuáles son tus principales molestias ?

¿Haz hecho algún tratamiento con anterioridad?

¿Sufres de alguna enfermedad importante? ?

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